Andelen förstföderskor med allvarliga bristningar har minskat från 6,0 till 4,8 procent på tio år - Skåne följer rikstrenden

Bland förstföderskor som fött vaginalt har andelen med grad 3-4-bristning fallit från 6,0 procent 2014 till 4,8 procent 2024 - en minskning med drygt en femtedel ^[1]. Räknat i personer betyder det att 1 542 förstföderskor drabbades 2024, jämfört med 2 373 tio år tidigare ^[1]. Nästan hela nedgången kom mellan 2014 och 2018, då nivån föll från 6,0 till 4,5 procent ^[1]. Därefter har kurvan planat ut och till och med vänt uppåt igen: 4,47 procent 2020, ca 4,85 procent 2022 och 2023, och 4,80 procent 2024 ^[1]. 2020 var lägsta noteringen, men det året sammanföll med pandemin och bör läsas med försiktighet - både förlossningsvolymer och registrering påverkades ^[1].

Omföderskor - kvinnor som fött barn tidigare - drabbas mycket mer sällan. Där landade andelen på 1,17 procent 2024, mot 1,53 procent 2014 ^[1]. Skillnaden förklaras av att den första förlossningen är den mekaniskt mest krävande.

En viktig reservation gäller själva minskningen. Diagnostiken har blivit bättre under perioden - kliniker som lärt sig upptäcka grad 3a-bristningar (den lindrigaste av de svåra) borde egentligen visa högre förekomst, inte lägre ^[3]. Att kurvan ändå gått ner talar för att den underliggande skadefrekvensen verkligen har minskat, men det gör den redovisade nedgången till en trolig underskattning av vårdens faktiska förbättring - och gör tolkningen av små årliga rörelser osäker.

Statistik om bristningar publiceras med olika nämnare, vilket är förvirrande och gör att olika debattörer citerar olika procenttal för samma sak. Socialstyrelsens medicinska födelseregister redovisar andelen bristningar av alla vaginala förlossningar - både spontana och de med sugklocka eller tång. Graviditetsregistret redovisar samma sak, men publicerar också en separat siffra för icke-instrumentella förlossningar, alltså utan sugklocka och tång ^[2].

Skillnaden är stor. Enligt Graviditetsregistret drabbades 3,9 procent av förstföderskorna vid icke-instrumentell vaginal förlossning av grad 3-4-bristning 2024, en minskning från 5,1 procent 2014 ^[2]. Bland samtliga vaginala förlossningar (oavsett paritet) föll andelen från 3,5 procent 2014 till 2,7 procent 2024 ^[2]. Vid instrumentell förlossning ligger risken betydligt högre - vid sugklocka klipper vissa kliniker över 60 procent av kvinnorna just för att försöka undvika sfinkterskadan ^[2].

Samma trend syns i alla mått: kraftig minskning fram till 2018-2020, därefter en utplaning ^[1][2]. Att den redovisade rikssiffran svänger mellan 2,7 och 4,8 procent handlar alltså om vilken nämnare som används - inte om att uppgifterna är motsägande ^[1][2].

Bilden av att Skåne skulle sticka ut med särskilt höga bristningsandelar stämmer inte. Andelen förstföderskor med grad 3-4-bristning i Skåne har minskat från 6,5 procent 2014 till 4,4 procent 2022 och 4,7 procent 2023 ^[1]. Under samma period gick rikssnittet från 6,0 till 4,8 procent ^[1]. Sedan 2018 har Skåne alltså legat i nivå med, eller något under, rikssnittet ^[1].

För 2024 visar Socialstyrelsens databas 5,7 procent för Skåne, men den siffran ska läsas med försiktighet: antalet rapporterade vaginala förstföderskor i Skåne 2024 (3 543) motsvarar bara omkring tre fjärdedelar av 2023 års volym (4 778) ^[1]. Ungefär 1 200 förlossningar verkar ännu inte ha hunnit rapporteras ^[1]. Om de saknade förlossningarna har samma bristningsandel som Skånes eget snitt de senaste åren (~4,7 procent) hamnar den justerade 2024-siffran runt 5,4 procent - fortfarande lite över rikssnittet, men inte det språng som råsiffran antyder ^[1]. Nästa uppdatering från Socialstyrelsen får utvisa var siffran verkligen landar.

Inom Skåne varierar det ändå mellan sjukhusen. Graviditetsregistret redovisar per klinik för icke-instrumentella förlossningar bland förstföderskor 2024: Helsingborgs lasarett låg på 3,6 procent, Kristianstad Centralsjukhuset på 4,4 procent, Malmö och Lund runt 4,4-4,8 procent och Ystads lasarett på 5,2 procent - alla mot ett rikssnitt på 3,9 procent på samma mått ^[2].

Räknat på alla vaginala förlossningar för förstföderskor 2024 hade Halland lägst andel (3,3 procent), följt av Uppsala och Västra Götaland (3,7-3,8 procent) ^[1]. I andra änden låg Blekinge (7,5 procent), Kronoberg (7,1 procent) och Västerbotten (7,1 procent) ^[1]. På ytan ser det ut som en fördubblad risk mellan lägst och högst region.

Men flera av ytterlighetsvärdena bygger på riktigt små tal. Blekinge (27 bristningar på 358 vaginala förstföderskor 2024) och Kronoberg (38 av 532) rör sig kraftigt mellan år: Blekinge låg på 4,0 procent 2015 och 4,6 procent 2014, Halland pendlade från 4,9 procent 2019 till 2,7 procent 2014 ^[1]. För så små regioner räcker det med några enstaka fall åt endera hållet för att flytta procentsatsen ett par enheter. En årsranking där Halland är "bäst" och Blekinge "sämst" övertolkar därför slumpvariationen - och det är också därför Graviditetsregistret hellre redovisar per klinik och per år tillsammans.

Regionala skillnader finns ändå på ett tydligare sätt: de stora universitetsregionerna Stockholm (4,8 procent), Västra Götaland (3,8 procent) och Skåne (~5 procent justerat) ligger nära rikssnittet med små svängningar, medan Östergötland ligger stabilt över (5,2-6,6 procent varje år 2018-2024) ^[1]. Graviditetsregistret pekar också på att andelen förstföderskor som får klipp (episiotomi) varierar från 0,5 procent i Västervik till 14 procent i Hudiksvall vid icke-instrumentell förlossning, och från 6,5 procent på Solna Karolinska till 86 procent i Varberg vid sugklocka ^[2]. Att lokala rutiner spelar roll är väl belagt - men det är omtvistat vilka rutiner som är bäst.

Enligt Graviditetsregistret 'tyder minskningen på framgångsrika insatser inom förlossningsvården, bland annat förbättrade förlossningstekniker och riktade preventiva åtgärder' ^[2]. Det finns flera möjliga bidragande faktorer, som drar åt olika håll:

Bäckenbottenutbildningen och Bristningsregistret. Ett nationellt webbaserat utbildningsprogram för barnmorskor och läkare har byggts upp av Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi (SFOG) och Svenska Barnmorskeförbundet, i nära koppling till Bristningsregistret (en del av GynOp). 44 av landets 45 förlossningskliniker registrerade grad 3-4-bristningar 2023, vilket ger vårdgivarna direkt återkoppling på hur suturering och uppföljning fungerar ^[3]. Vissa av dessa förändringar (bättre skyddsteknik, mer perinealstöd) kan minska risken; andra (bättre diagnostik av grad 3a) borde i stället höja den redovisade förekomsten ^[3]. Att kurvan trots det gått ner talar för att den skyddande effekten har varit större - men gör den registrerade nedgången till en trolig underskattning av vårdens faktiska framsteg.

Patientförsäkringen LÖF:s förbättringsarbete. LÖF drev från 2007 ett gemensamt projekt med samtliga förlossningskliniker och yrkesorganisationer med fokus på fosterövervakning, teamträning och förebyggande av bristningar ^[4]. Slutrapporten kom 2011 ^[4]. Att den stora minskningen i statistiken kommer först åren efter (2014-2018) gör direkt orsak-verkan svår att bevisa - men uppföljande lokala satsningar och den nya bäckenbottenutbildningen tog vid där LÖF-projektet slutade ^[1][4].

Populationen har förändrats. Under det senaste decenniet har genomsnittsåldern hos förstföderskor stigit och andelen med högt BMI ökat - båda är kliniskt kopplade till högre bristningsrisk. Att andelen skador ändå fallit talar för att vårdens förbättring är större än råsiffran visar. Ålders- och riskstandardiserad statistik redovisas dock inte av Socialstyrelsen och saknas i Graviditetsregistrets sammanfattning.

Färre förlossningar totalt. Detta påverkar antalet skador men inte andelen. 2014 födde 39 433 förstföderskor vaginalt i Sverige, 2024 var det 32 141 ^[1]. GynOp/Bristningsregistret konstaterar att 'antalet sfinkterskador minskar något vilket överensstämmer med de sjunkande förlossningstalen i Sverige' ^[3].

Socialstyrelsens medicinska födelseregister täcker enbart grad 3 och 4 - de allvarliga sfinkterskadorna där själva slutmuskeln (grad 3) eller även tarmslemhinnan (grad 4) skadas ^[1][5]. Grad 1 (huden) och grad 2 (bäckenbottenmuskulaturen) rapporteras inte lika systematiskt in i födelseregistret, trots att grad 2-bristningar är betydligt vanligare och ofta ger långvariga besvär ^[3][5]. Bristningsregistret har under de senaste åren börjat inkludera grad 2-registreringar, men de siffror som cirkulerar i den politiska debatten - '5 procent av alla födande', 'grad 3-4-bristningar hos 2,7 procent' - handlar alltid om de svåraste skadorna ^[1][2].

Internationella jämförelser är dessutom vanskliga. Sverige har i nordiska sammanställningar historiskt legat i övre skiktet för OASI (obstetric anal sphincter injury), men det speglar minst lika mycket en mer systematisk diagnostik som en högre verklig skadefrekvens - definitioner av grad 3a skiljer sig mellan länder ^[3][5].

Det är också värt att veta att en grad 3-4-bristning i statistiken inte är samma sak som en långvarig funktionsnedsättning ^[3][5]. Bristningsregistrets ettårsuppföljning från 2022 visar att en klar majoritet är nöjda med resultatet, men att en betydande andel har kvarstående besvär med gas- och avföringsläckage eller samlagsbesvär ^[3]. Vården mäter förekomsten av skada - inte den enskilda kvinnans levda vardag efter förlossningen.